Examen del diagnóstico

Si bien casi siempre el diagnóstico de corea puede hacerse con facilidad, no es nada raro que se confundan con esta enfermedad otros tipos de agitación. Por este motivo conviene, aun a riesgo de reiteración, resumir los detalles que diferencian los diagnósticos.

En un caso típico de agitación corriente, el desasosiego forma parte de la naturaleza del niño. Es la totalidad del pequeño la que resulta afectada. Asociado a los movimientos, suele haber- un aumento de la frecuencia y premura de la micción. Por el contrario, el examen cuidadoso del historial del comienzo de una verdadera corea revelará, por lo general, que, en una fecha concreta, un niño que hasta entonces había sido más o menos normal empezó a dar muestras de desasosiego. Casi siempre, al principio, se observa que los movimientos afectan más a las extremidades de un lado que a las del otro. A menudo se registra una paresia asociada, siempre en el brazo y la pierna que más se mueven. Es decir, la paresia y los movimientos van aparejados. Normalmente, la micción no se ve afectada.

Al cabo de unos días, cuando el niño guarda cama en el hospital o bajo vigilancia médica, estas peculiaridades pueden resultar mucho menos evidentes y es igualmente posible que la unilateralidad y la paresia hayan desaparecido.

Los pormenores sobre la aparición de tics no revisten importancia a efectos de diagnóstico. Cabe que los movimientos hayan empezado de repente, después de un susto o a resultas de un cambio de temperamento. Los espasmos habituales resultan especialmente molestos para quienes se ven obligados a presenciarlos.

Así, pues, suele ser posible diagnosticar corea basándose exclusivamente en el historial. Si éste no es corriente pero los movimientos son característicos, el diagnóstico de corea debe ser puesto en tela de juicio. El diagnóstico de la agitación corriente suele ser fácil, pero en muchos casos esta agitación es tan parecida a la coreica que únicamente un meticuloso examen del historial del caso permite un diagnóstico correcto. La presencia de un signo cardíaco que haga sospechar una posible carditis reumática, sea antigua o reciente, es a menudo la responsable de que se imponga una limitación innecesaria y desafortunada de la actividad de un niño que padece de angustia pero no de corea.

Es necesario poner de relieve aquí que el término «precoreico» no tiene ningún significado a la vista de los conocimientos actuales. La agitación corriente no predispone directamente a la corea, ni existe relación alguna entre los tics y esta enfermedad. Es cierto que a veces la corea está relacionada con una tensión excesiva (la proximidad de los exámenes, por ejemplo), y que puede ser provocada por un susto, pero no se conoce bien el eslabón que une la corea con el esfuerzo que hace el niño para salir bien parado de la prueba o con su reacción ante el susto. Sin embargo, sigue siendo cierto que la corea es una enfermedad física del cerebro que, de forma indiscriminado, se presenta en niños normales, en niños excitables y en niños nerviosos. En un diagnóstico diferencial, hecho hoy en día, debe considerarse inexistente una relación entre los tics, la agitación corriente y la corea.

No es fácil confundir con la corea los movimientos atetósicos asociados con ciertas enfermedades del sistema nervioso central. La encefalitis letárgica aguda y epidémica, por el contrario, puede empezar en forma de una corea generalizada que, desde el punto de vista clínico, resulta totalmente indistinguible de la corea normal.

El siguiente caso sirve de ilustración de una secuencia nada común: trauma-corea-carditis reumática y artritis.

Lily estuvo bien hasta que a los ocho años experimentó dos sustos en una misma semana: fue atropellada por una bicicleta y, en otra ocasión, tuvo miedo de regresar a casa porque un hombre o una mujer la perseguían (probablemente era obra de su imaginación, pero no por ello menos ansiógena). Más o menos sobre las mismas fechas empezó a dar muestras de falta de firmeza, especialmente en el brazo y la pierna del lado izquierdo. Presentó adelgazamiento y palidez. Transcurridas unas semanas, una vez se quejó de dolor en las manos.

Desde que había tenido los dos sustos se la veía triste y, además, hablaba a veces de una manera extraña: las palabras no acababan de salirle. Su sueño era normal con la excepción de que pataleaba y había una leve agitación de las extremidades. Anteriormente nunca había sido nerviosa ni se había visto atacada de terrores nocturnos.

Historial previo: Había padecido sarampión y en cierta ocasión, una inflamación de las amígdalas. No había padecido dolores del crecimiento. No se le habían extirpado las amígdalas.

Historial familiar: Era uno de los ocho hijos del matrimonio; uno de ellos había sufrido de fiebre reumática. Al examinarla, aparte de una temperatura moderadamente alta (38º C), no se encontraron otros factores positivos. Los movimientos eran los característicos de la corea, si bien leves, y el estado del corazón era totalmente normal.

Curso de la enfermedad: Los movimientos mejoraron rápidamente, pero siguieron siendo más evidentes en el lado izquierdo que en e1 derecho. Al permanecer echada en la cama, el cuello se le ponía rígido, probablemente debido a una artritis reumática. Las amígdalas eran muy pequeñas y sanas; a decir verdad, en el primer examen parecía que se las hubiesen extirpado.

Al cabo de tres meses la niña parecía estar bien y su corazón seguía sin verse afectado. Pasaron cuatro meses sin examen, pero en seguida volvió por haber caído enferma, aparentemente a causa de un dolor de cabeza producido por el sol. Esta vez volvía a presentar movimientos definidos, pero no había inflamación ni dolor en las articulaciones; su temperatura era de treinta y ocho grados y parecía estar enferma. Los síntomas cardíacos era los siguientes: pulso agitado; choque de punta dentro de los límites normales (a 1,27 cm hacia la izquierda del quinto espacio); en una habitación silenciosa la continuación del segundo sonido podía oírse como un soplo muy bajo a la izquierda del esternón. Esta aparición de un soplo diastólico hizo necesario diagnosticar una endocarditis activa de las válvulas aórticas que causaba una insuficiencia aórtica. Después de quince semanas de tratamiento institucional, la niña volvió a estar bien con la salvedad de que su corazón seguía dando muestras de insuficiencia aórtica. No había hipertrofia demostrable.

Pese a todos los cuidados, los movimientos volvieron a producirse y, si bien no pasaron de leves, se registró un nuevo síntoma en el corazón: un murmullo diastólico medio que se oía en el ápice cuando se examinaba a la paciente acostada. Puede que esto tuviera que ver con la insuficiencia aórtica, pero se tuvo en cuenta la posibilidad de una incipiente estenosis mitral.

Transcurridos veintiún meses desde el primer ataque de corea, se manifestó en la niña una fiebre reumática latente, con inflamación de los tobillos. Durante siete meses estuvo sometida a trata miento en varias instituciones y se restableció.

Treinta y dos meses después del primer ataque se produjo un nuevo ataque de corea. Esta vez el corazón presentaba signos de hipertrofia, estenosis mitral avanzada y regurgitación aórtica, y, en vista de la corea activa, hubo que suponer que había también una carditis activa.

Esto ejemplifica el curso que la enfermedad es susceptible de tomar a pesar de todos los cuidados y vigilancias posibles.

El siguiente caso es un ejemplo del destino que por lo común espera al niño aquejado de agitación:

Doris me fue enviada originariamente cuando tenía cinco años. Me la envió un inspector médico de escuelas. La causa era “reumatismo”, lo cual constituye siempre una buena razón para someter a un niño a revisión y observación periódicas.

Historial previo: Escarlatina en dos ocasiones, extirpación de las amígdalas y vegetaciones adenoideas a los tres años.

Historial familiar: La madre había padecido fiebre reumática dos veces y, al parecer, su corazón había resultado afectado. Doris tiene una hermana de ocho años y un hermanito de seis meses.

Notas sobre el caso: La niña es feliz y animada, come bien, Pero es propensa a los “dolores del crecimientos en los muslos y las piernas”, así como a frecuentes «resfriados”. Nunca ha tenido inflamación en las articulaciones. El hecho de que la pequeña admita sufrir dolores es suficiente justificación para realizar una investigación meticulosa.

La madre se queja también de que la niña está desasosegada y hace muecas. No hay ninguna fecha para la aparición de estos síntomas diversos; por así decirlo, han crecido junto con la niña, El interrogatorio rutinario a los padres saca a relucir los siguientes hechos: la pequeña duerme bastante bien, con la salvedad de que habla mientras duerme, pero de día está muy nerviosa y constantemente sobreexcitada. La excitación le induce a hablar incesantemente y su agitación va en aumento. De hecho, nunca se está quieta y, asociado con esto, como de costumbre, se registra un aumento de la urgencia y frecuencia de la micción (aunque no es incontinente).

La agitación hallada al examinar a la niña concuerda con este desasosiego angustioso y no es de carácter coreico. No se encuentran signos físicos de enfermedad y el corazón es normal. Cuando se le ordena acostarse, la pequeña tiene que vencer el fuerte desagrado que la idea te produce, hecho que se traduce en un fuerte latir del corazón.

Notas suplementarias: Me enteré de que la agitación había sido diagnosticada como corea en un hospital hacía poco tiempo, pero la agitación que persiste después de la corea es tan característica que con toda confianza mandé el siguiente informe: la niña está físicamente sana; padece de angustia y posiblemente esto es la explicación de los dolores y de la agitación.

A veces no la dejaban ir a la escuela, por verla pálida, o porque se desmayaba, y otras veces a causa de una enfermedad febril, acompañada de parestesias en una mano. Cada vez, después de guardar cama unos días, volvía a sentirse bien. Los niños aquejados de angustia suelen tener este tipo de enfermedad sin signos físicos. La siguiente vez que tuve noticias de ella fueron en el sentido de que en otro hospital, se le había diagnosticado como un caso de corea, lo cual parecía ir en contra de mi diagnóstico. cuando volví a verla, comprobé que su agitación. Sin embargo, que no era coreica, no había experimentado ningún cambio.

Luego fue internada en un hospital como caso de eritema nudoso. No obstante, se da la circunstancia de que, en su caso, la aparición de magulladuras sobre la piel de las espinillas y de otras partes es una afección propia de su familia, ya que su hermano y su hermana la sufren también. Por tanto, el diagnóstico de «eritema» había sido falso. En cierta ocasión, llegó a registrarse una hemorragia subcutánea, y las protuberancias que se formaron al coagularse la sangre habían sido calificadas de «nódulos reumáticos». Se comprobó que el corazón estaba dilatado, y al caso se le colocó la etiqueta de “reumatismo activo y carditis”. Con este diagnóstico me la volvieron a enviar, pero yo la encontré exactamente como la había encontrado desde la primera vez. que la viera. El estado de su corazón había permanecido normal.

De hecho, esta niña no es un paciente reumático, ni padece corea.

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